Kullast silla asemel kasutati klaasfiibriga tugevdatud silda

Pekka Vallittu, DDS, PhD (Turu Ülikool, Soome)

Tõlke konsultant: Olev Salum (Tartu Ülikool)

Sissejuhatus

Fikseeritud proteesi valmistamiseks on tehtud mitmeid püüdlusi, kasutades selleks erinevaid materjale ja meetodeid, mis tagaksid kliiniliselt piisava vastupidavuse. Koos materjalide arendamisega pakutakse meile ka mitmesuguseid uusi proteetilise ravimise meetodeid, kuigi nende materjalide pikaajaline töökindlus on kliinilisest seisukohast paljudel juhtudel veel tõestamata. Fiibriga tugevdatud plastikute kasutamine hambaravis kasvab jõudsalt, pakkudes samas üha rohkem kogemusi nii tehnilisest kui kliinilisest seisukohast. Fiibertugevdusega plastikuid saab kasutada hambaravis mitmete eri tüüpi sildade valmistamiseks. Käesolevas haigusloo ülevaates kirjeldame, kuidas valmistada klaasfiibriga tugevdatud silda metallokeraamilise asemel.

Fiibertugevdatud plastik silla materjalina

Ühed sobivamad hambaravis kasutamist leidnud tugevdusmaterjalid on klaasfiibrid, mida saab panna kleepuma näiteks laialt kasutatavate mono- ja dimetakrülaatplastikute külge, kasutades silaanset sidusainet. Fiibrite tugevdav efekt ja lihtne käsitsemine on tingitud nende eelnevast impregneerimisest plastikmonomeeri või kõvastunud plastikuga, ehk teisisõnu - polümeeridega. Eelimpregneerimine on vastupidava tugeva plastikstruktuuri tootmisel otsustav tegur. Teised tegurid, mida hambaarst ja ka hambatehnik fiibertugevduste kasutamisel peavad arvestama, on struktuuris sisalduvate fiibrite suund ja hulk.

Kui plastikut tugevdada pikakiulise ja ühesuunalise nn pideva fiibriga, on võimalik saada äärmiselt tugev ja jäik struktuur. Järelikult võib selliseid pikki ühesuunalisi fiibreid kasutada proteetiliste sildade tugevdusmaterjalina premolaaride ja molaaride piirkonnas. Fiibritest kootud kangas on tugevdusmaterjal, fiiberkiud paiknevad kahes suunas. Seetõttu annavad klaaskiudkangad võrreldes ühesuunaliste fiibritega tugevuselt ja jäikuselt väiksema tugevdusefekti. Sellegipoolest suurendab selliste õhukeste fiiberkangaste tugevdusmaterjalina kasutamine tunduvalt plastiku sitkust ja seega saab fiiberkangaid edukalt kasutada näiteks hambakroonide tugevdamiseks.

Tabel 1: Näide fiibriga tugevdatud hambasildade klassifikatsioonist:

Fiibertugevdusega hambasildade tüübid

Fiibertugevdustega plastikuid saab kasutada struktuurselt erinevate sildade valmistamiseks, kusjuures nende sildade nimetused on alles väljatöötamisel (tabel 1). Kõige lihtsam fiibertugevdusega sildproteesi tüüp on nn pika-ajaline ajutine sild, mis on tavapärane ajutine sild, mida on tugevdatud vähese koguse tugevdusfiibriga. Sellist tüüpi silla eluiga varieerub mõnest kuust kuni pooleteise aastani. Muude tegurite seas on silla kasutusaeg piiratud ka silla valmistamiseks kasutatud plastiku kulumiskindlusega. Selline sild on soovitav valmistada hambalaboris, kuigi vajadusel on võimalik seda valmistada ka hambaarsti vastuvõturuumis.

Fiibertugevdatud plastikut saab kasutada ka silla raamistikus ning hambalaboreis kasutatavat komposiitvaiku saab rakendada selle raamistiku kihtidel. Mis puutub struktuuri, siis on klaasfiibrist raamistikuga sild sarnane metallkeraamikast sillale ning selle valmistamine nõuab hambatehnikult tohutut töökulu. Töömahukuse ja komposiitmaterjalide suhteliselt kõrge hinna tõttu on klassfiibrist raamistikuga sild kallim kui tavaline ajutine sild. Kuid see võib osutuda metallokeraamikast sillast tunduvalt odavamaks. Kui rääkida turustatavatest fiibertugevdusega plastikmaterjalidest, siis spetsiaalselt klaasfiibertugevdatud raamistikuga sildade valmistamiseks on mõeldud Vectris/Targis (Ivoclar, Liechtenstein) ja Fibre-Kor/Sculpture (Jeneric Penetron, USA). Sellise silla valmistamiseks sobivad ka mitmeotstarbelised klaaskiudtooted Stick ja Stick-Net (Stick Tech, Soome). Sticki tugevdusmaterjalide ning Fibre-Kori materjalide erinevus seisneb nende tootmise tehnoloogias ja vajalike eriseadmete arvus. Kahe viimati nimetatud materjali korral on samaaegselt võimalik kasutada ainult üht marki komposiitplastikut. Stick tugevdusmaterjalide kasutamine loob võimalused kasutada samaaegselt erinevate tootjate komposiite ja järelikult ei pea hambalaborid tegema suuri investeeringuid varustusele ja seadmetele. Klaasfiibertugevdatud sildade töökindluse kohta pole seni pikaajalisi tõendeid ning seetõttu saab neid käesoleval ajal nimetada pool-kestvateks. Võimalik, et kui saadakse rohkem kliinilisi kogemusi, võivad klaasfiibertugevdatud sillad end tõestada võrdse või isegi suurema vastupidavuse poolest kui traditsioonilistest materjalidest valmistatud sillad. Sellisel juhul on põhjust ka nende nimetust muuta. Silda saab kinnitada ka vana täidise kaviteeti ning siis nimetatakse seda fiibertugevdatud panus-sillaks.

Kolmandasse fiibertugevdatud sildade gruppi kuuluvad pindkinnitusega sillad st kerged sillad. Ehituse seisukohalt on sellised sillad nagu tavapärane Maryland-tüüpi sild, milles ainsa erinevusena on valatud metallist raamistik asendatud klaasfiibertugevdatud plastikust raamistikuga. Fiibertugevdatud plastiku kasutamine kergete sildade korral on õigustatud komposiit-tsemendi heade kinnitavate omadustega ja silla raamistikuga füsioloogilise painduvusega, aga ka silla kosmeetiliste omadustega. Koos fiibertugevduste tehnoloogia arenguga on saanud võimalikuks kergete sildade modifikatsioonide tootmine, milles kinnitustiivad laotuvad õhukese kihina hammaste nähtavatele pindadele. Mis puutub aga sellesse, miks neid just mikroinvasiivseteks sildadeks nimetada, siis parimal juhul piisab puuduva hamba asendamiseks vaid hambaemaili söövitamisest tingitud invasioonist hambakoesse.

Fiibertugevdatud plastik on füsioloogiliselt painduv ja seega on samuti võimalik valmistada fiibertugevdatud plastikust täiskroonide ja kergete sildade kombinatsioone. Näiteks puuduvate premolaaride asendamisel tehakse täiskrooni preparatsioon molaarile ning samal ajal pindkinnituva mikroinvasiivse tugevdustiiva kaniinile. Selliseid sildu nimetatakse hübriidsildadeks.

Haigusloo kirjeldus

Hambaarsti juurde tuli 55-aastane hea üldise tervisega meespatsient. Tema subjektiivne ravivajadus oli uuendada alalõua esihammaste alal asuv 20 aastat vana kuld-akrüül fassett-sild. Silla materiaal-tehnilisele funktsioonile vaatamata, ei täida see enam kosmeetilisi nõudmisi ja seega on patsiendil soov silda uuendada (foto 1).

Foto 1: Pange tähele kuldkrooni kerkimisest põhjustatud oklusaalse pinge poolt tekitatud 21. hamba ekstrusiooni

a) algselt nähtud kliiniline olukord

b) labiaalselt

c) oklusaalselt

Kliinilised ja radioloogilised uuringud näitasid vähest vajadust kaariese raviks ja tasakaalustamata oklusiooni retrusiooni asendis. Silla esiosas intsisaalide tipus kasutatud kuld oli hambumuses kõrgem, mille tulemusel oli tekkinud ülemise intsisiivi ülekoormus koos suurenenud liikumisega, kuid ka hamba ekstrusioon ja labiaalne kaldumine. Vana silla kroonide äärealadel pole sekundaarset kaariest ja parodont on heas seisukorras. Patsiendi kehva majandusliku seisundi tõttu ei tohiks ravi maksumus olla väga kallis.

Raviplaan on järgmine:

• vajalikud täidised hammastele
• valikuline lihvimine stabiilse ja takistusteta hambumuse saavutamiseks tsentraalsuhtes
• asendada vana sild klaasfiibertugevdatud sillaga
• harjutada ja motiveerida koduseid ravimenetlusi

Ravi

Eelnev hambumuse tasakaalustamine viidi läbi kahe sessiooni jooksul pärast kaviteetide täitmist. Seejärel eemaldati sild, lõigates krooni linguaalpindadele vaod ja painutades tekkinud servad köndist eemale. Preparatsiooni pikendati marginaalse gingivani moodustades ümarastme, samal ajal kui igemeniit oli oma kohal ja köntidest võeti jäljend (foto 2) a-silikooni (President, Coltene-Whaledent, Šveits). Ajutine sild valmistati Protemp Garant materjalist (Espe, Saksamaa). Kombineeritud töömudel valmistati spetsiaalselt kõvast kipsist ning piilarid lakiti ja isoleeriti valguskõvastuva komposiitplastikust isoleermaterjaliga Vita Zeta (Vita Zahnfabrik, Saksamaa) (foto 3). Krooni raamistik valmistati Stick Net (Stick Tech, Soome) fiiberkangast, mida oli kaks tundi immutatud Sinfony Activator (Espe, Saksamaa) vedelikuga. Vaiguga immutatud eelnevalt kõvendatud klaasfiiberkangas vajutati piilaritele, kasutades üksikut Adapta fooliummaatriksit (Bego, Saksamaa). Krooni raamistiku marginaalne ala pakiti sisse kuni preparatsiooni servani, kasutades poolvedelat Simfony komposiitplastikut (Espe, Saksamaa). Krooni raamistik ühendati kuni linguaalpindadeni mitmesuunalise fiibriga (Stick, Stick Tech, Soome). Fiibrit oli immutatud Simfony Activator vedelikuga, painutades seda kahe plastikkile vahel. Silla raamistiku otsale kanti kihtidena Simfony komposiitvaiku ning esmalt polümeriseeriti valguskõvastuva aine Visio Alfa (Espe) abil ja lõpuks vaakumis valguskõvastuva Visio Beta (Espe) abil. Krooni adhesiivpinnad puhastati kergelt liivapritsiga, kasutades alumiiniumoksiidi 50 ?m graanuleid.

Foto 2

a) olukord pärast vana silla eemaldamist

b) pärast preparatsiooni

c) silikoonjäljend köntidest

Valmis sild sobitati piilaritele, puhastati pimsskiviga ja söövitati fosforhappega. Fikseerimiseks kasutati kaksis-kõvastuvat vaiktsementi Compolute (Espe). EBS adhesiiv koos tsemendiga jäeti enne tsementeerimist krooni sisepinnale 5 minutiks pimedusse seisma. Selle aja jooksul imbuvad monomeerid fiibertugevdatud plastikusse, põhjustades kõvastuva plastiku ja tsemendi abil silla korraliku kinnitumise. Üleliigsed tsemendiosad eemaldati pärast kõvenemist sirbi abil ja kroonide marginaalalad poleeriti järgmisel visiidil kummi abil. Samal ajal, kui kokkuhammustus viidi lõplikult tsentraalasendisse patsiendi lamamisasendis, kontrolliti seda ka istumisasendis. Selgitati veelkord koduse hoolduse tähtsust ja jälgimist.

Foto 3: Kroonid on tugevdatud klaasfiiberkangaga ja intermediaarne osa on tugevdatud mitmesuunalise fiibriga.

a) kombineeritud töömudel, milles paistab silla raamistik

b) labiaalselt

c) oklusaalselt.

Diskussioon

Metallokeraamika asendamine klaasfiibrist raamistikuga on õigustatud juhul kui patsiendi majanduslik seisund ei võimalda valmistada kalleid kullast struktuure ning kui hambalaboril on klaasfiiberraamistikuga sildade valmistamiseks vajalikud oskused ja ettevalmistus. Käesoleval juhul oli laboripoolne 4-hambalise silla hind vähem kui pool samalaadse metallokeraamilise silla laborihinnast. Madalama proteesihinna tõttu oli võimalik patsiendile teha ülejäänud hammaskonna põhjalik ravi, millel on tähtis pikaajaline efekt üksikute hammaste seisundile ja mälumisfunktsioonile. Klaasfiibrist raamistikuga sillad sobivad ka vanematele patsientidele, kes ei kohane eemaldatava proteesiga nii kergelt, ning kes pole võimelised maksma kallite fikseeritud proteeside eest.

Foto 4

a) silla karakteriseerimine

b) valmis sild

c) oma kohale tsementeeritud sild

Pikema aja vältel ähvardab klaasfiibertugevdatud silla vastupidavust komposiitvaigu kulumine oklusaalpindadel, komposiitplastiku lahti tulemine fiibertugevdusega raamistiku küljest ning raamistiku nõrgenemine. Praegu teadaolevate andmete kohaselt jääb õigesti valmistatud klaasfiiberraamistik oraalsetes tingimustes piisavalt tugevaks. Mis puutub väsimusse, siis fiibertugevdatud plastik on tegelikult tunduvalt tugevam kui valumetallsulam. Laboreis kasutatavad komposiitplastikud ei kinnitu alati klaasfiiberraamistiku külge soovikohaselt. Esimesed kogemused komposiitplastikute kohta ilmnesid Vectrise raamistikumaterjali korral. Katva komposiitvaigu ja klaasfiiberraamistiku seostumist mõjutavate tegurite hulka kuuluvad: vaigu koostis, raamistiku polümeermaatriksi konversiooni määr adhesioonil ning kasutatud komposiitplastiku koostis ja voolavus. Nende tingimuste korral on turustatavad fiibertugevdatud plastikud ja laboreis kasutatavad komposiitplastikud teineteisest üsna erinevad, mis võib selgitada probleeme, millega puututakse kokku teatud hambasilla materjale kasutades. Keeruline on panna komposiite Vectris/Targis teineteise külge kleepuma, sest Vectrise fiiberraamistiku plastikkomponent on rohkete ristühendustega ja hästi polümeeriseeritud. Selle probleemi vältimiseks, nagu kirjeldati käesoleva artikli näites, ei lastud klaasfiiberraamistikul lõplikult polümeriseeruda enne, kui oli lõpetatud komposiitplastiku kihtide kandmine. Korralikult polümeriseerimata klaasfiiberraamistikku saab panna kleepuma komposiitplastiku kihtidele nii radikaalide polümerisatsiooni kui IPN mehhanismi abil. Pealegi imbus voolav laboratoorne komposiitplastik (Simfony) klaasfiiberraamistiku pinna ebatasasuste vahele palju efektiivsemalt kui pastalaadne komposiitplastik ning järelikult kinnitus see ka raamistiku külge mikromehaaniliselt efektiivsemalt.

Komposiitvaikude oklusaalpindadelt ärakulumise probleemid on olnud pidevalt arutusel. Võib olla tõsi, et hambaravis ja hambalaboreis kasutatavad uusimad komposiitplastikud on piisavalt vastupidavad kulumisele, kuid seni pole selle kohta pikaajalisi järjekindlaid uuringuid tehtud. Seetõttu peaks suhtuma komposiitvaikude kasutamisse oklusaalpindade katmisel teatud reservatsioonidega. Juhul kui oklusaalpindade katmiseks on kasutatud erineva kulumiskindlusega materjale, peaks komposiitvaiguga ja teiste materjalidega kaetud oklusaalpindade kokkupuutekohti hoolsamalt jälgima ning neid regulaarselt tasakaalustades korda seadma. Nii saame tagada hambale hästi tasakaalustatud koormamise ning ei teki oklusaalseid häireid.

Käesolevas artiklis kirjeldatud juhtumil kasutati traditsioonilise kuldsulami ja portselani asemel uut klaasfiibermaterjali loovalt. Materjali kasutamisest on nii kliinilised kui tehnilised kogemused positiivsed ja seega saab klaasfiiberraamistikku kasutada hambasildade korral mitmeti, näiteks vanurite hambaravis.